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河南省金大陆建筑安装有限公司叶县汇通国际商住区“8.4”一般高处坠落事故调查报告
文号: 索引号:416885375/2017-00001 发布部门:市安全生产监督管理局 发布日期:2017-10-09
发布部门:市安全生产监督管理局 发布日期:2017-10-09 视力保护色:

2017年8月4日8时10分许,位于叶县昆阳大道与中心街交叉口西南角(原县粮食局旧址)的汇通国际商住区3#楼发生一起人员坠落电梯井事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规,8月18日,市政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、市住建局参加的河南省金大陆建筑安装有限公司叶县汇通国际商住区 “8·4”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、 基本情况

(一)工程相关参建单位情况。

1.河南金大陆置业集团叶县房地产开发有限公司。法定代表人:赵国瑞,统一社会信用代码:9141042258601605XF,住所:叶县新文化路与广安路交叉口路东。公司类型:其他有限责任公司,注册资本壹仟万圆整,成立日期:2011年11月9日,营业期限2011年11月9日至2024年11月8日。经营范围:房地产开发与经营。该公司注册时为河南省金大陆置业集团有限公司的全资子公司,属非独立经营单位,无独立房地产开发资质,事发项目依托河南省金大陆置业集团有限公司资质,资质等级:二级,证书编号:410402512。该公司后经二次变更,现为河南省金大陆置业集团有限公司下属的独立经营子公司。

2.平顶山隆庆工程建设监理有限公司。法人代表:陈廷召,统一社会信用代码:91410422733853545C,公司住所:叶县广安路北段路东,成立日期:2001年11月26日。公司类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本壹佰万圆整,经营范围:建设工程监理,工程造价咨询,技术咨询。经营期限:长期。资质证书编号:E241005811-4/4,有效期至2018年5月29日,房屋建筑工程监理乙级,市政公用工程监理乙级资质,也可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

3.河南省金大陆建筑安装有限公司。项目施工单位,法人代表:马超,统一社会信用代码:914104227440683238,公司住所:叶县新文化路与叶公大道交叉口东金悦酒店18楼,成立日期:2000年8月9日。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本陆仟万圆整,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、环保工程、公路工程、地基基础工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、公路交通工程、城市及道路照明工程、电力工程、体育场地设施工程、水利水电工程、机电设备安装工程、人防工程、凿井工程、送变电工程、电信工程、桥梁工程、防水防腐保温工程。资质证书编号:D241014695,建筑工程施工总承包贰级。

4.河南广船电梯工程有限公司。法人代表:贾振宇,统一社会信用代码:914101056905709906,公司住所:郑州市金水区福彩路2号3号楼2单元8层50号,成立日期:2009年6月22日。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本伍佰零柒万圆整,经营范围:销售:电梯、电梯配件、建材、保温材料、印刷物资;电梯的安装、修理。资质证书编号:TS3341561-2019。该公司受与建设单位签订电梯购买、安装合同的单位——杭州奥立达电梯有限公司委托负责对汇通国际商住区实施电梯安装工程。

(二)工程基本情况。

   叶县汇通国际商住区项目由河南金大陆置业集团叶县房地产有限公司投资建设(实为其总公司投资),河南省金大陆建筑安装有限公司总承包施工,平顶山隆庆工程建设监理有限公司监理。项目位于叶县昆阳大道与中心街交叉口西南角(原县粮食局旧址),建筑总面积约97714.66平方米,共有1#、2#、3#、5#、6#等五栋单体楼,楼高84.3米,地面26层,地下2层(其中1#、2#楼为地下三层),发生事故的为3#楼。项目于2013年9月开工建设,同年11月13日取得建筑工程施工许可证,2015年,建筑主体工程完工。2017年2月,开始客用电梯的安装,4月底,客用电梯除内、外呼叫面板、电梯电源外,客用电梯安装完毕,但未进行验收。

(三)事故发生前项目状况

自2016年5月起,因项目建设方资金紧张,项目处于停工、半停工状态,到2017年5月28日,经报请叶县住建局批准,项目全面停工。此时,项目土建工程部分装饰和安装工程未完工,客用电梯也因为土建工程部分装饰和安装工程未完工,电梯内、外呼叫面板无法安装,电梯正式电源未接入,不能使用。2017年7月6日上午,项目部分业主到县委上访,要求工程尽快开工交房。为缓解业主迫切住房的情绪,经建设单位商议,决定择日进行3#楼公共部分地板砖铺装施工和对电梯洞口进行封堵。由于铺装施工需要运送物料,而之前项目已经拆除了运送物料和人员的施工电梯,建设单位决定启用尚未安装完毕且未进行验收的3#楼电梯,并安排施工单位法人马超负责与电梯安装单位广船公司联系启用和运行电梯事宜。随后,马超安排本公司工程部经理余书奇,由其与广船公司杨广军联系具体事项。余书奇与杨广军联系时,杨称已从广船公司离职,但同意与广船公司安装队队长梅满仓联系,由梅满仓与余协商落实。梅与余协商后,未报广船公司批准,私自同意启用电梯。7月底,梅满仓安排具有电梯安装特种工种证的工人梅小三和李清付前往叶县汇通国际项目与余书奇联系接头,并于2017年8月1日开始启用电梯,运送物料。其中8月2、3日因天下雨停工。

二、事故发生经过及应急处置情况

2017年8月4日上午7时左右 ,梅小三、李清付来到汇通国际商住区3#楼作好电梯运行准备工作。7时20分,河南省金大陆建筑安装有限公司叶县汇通国际商住小区项目部临时聘用工人黄彦、郑铁良、魏秋峰,根据余书奇安排,来到该小区3#楼为楼层公共部分铺装地板砖运送砂石、水泥。7时30分,李清付操作运行电梯,黄彦、郑铁良、魏秋峰3人先运送了20余袋水泥至8楼、9楼。8时左右,3人开始用推车运沙,当把沙推到一楼电梯口时,因工地其它工人正在使用电梯运料,电梯轿厢在一楼以上,黄彦、郑铁良和魏秋峰3人在一楼电梯口处等候电梯(此时,电梯间一楼楼层门因电梯内、外呼面板未安装,楼层门不能正常启闭,需手动进行开、关操作,因此,李清付嫌麻烦未按规定关闭)。8时10分左右,当3人在电梯口商议怎样把推车推到电梯轿厢时,此时靠近未关闭的电梯楼层门的魏秋峰突然“啊”的一声失足跌到电梯井内。事发突然,黄彦、郑铁良2人立即大声呼叫“人掉电梯井里了,快来人啊”,然后匆忙沿楼梯往地下室赶去,在地下负二层电梯井口,借着手机照明的光线,看到魏秋峰已斜躺在负二层井底内。随后,闻听呼救声的李清付和梅小三也赶到地下室,借助手电照明,黄彦和郑铁良跳入井底,李清付和梅小三在上面接应,四人将魏秋峰移出电梯井底,抬至一楼门厅处。经查看,魏秋峰已经脑浆迸出,满脸是血,没有了生命气息,此时,现场人员拨打了110报警电话。不久,110警车赶到了事发现场,民警进行了调查勘验,并带相关人员到派出所进行询问。下午4:30分,现场人员拨打了120急救中心电话,急救中心根据述说情况,确认当事人已死亡,没再出动急救车辆。      

  三、事故发生原因和性质

(一)直接原因

   魏秋峰安全意识淡薄,明知电梯井层门未关闭,在未采取有效防护措施、且作业地点未安装照明灯光线不足的情况下,在危险地点冒险作业,致使自身不慎坠落电梯井,是造成事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

1、河南省金大陆建筑安装有限公司,未认真贯彻执行有关安全生产的法律法规,未按《建筑企业职工安全培训教育暂行规定》和《叶县汇通国际商住区三级安全教育》制度对新工人进行安全三级教育培训;违反《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下私自与电梯安装单位—河南广船电梯工程有限公司原安装队长梅满仓联系,安排电梯安装工违规使用电梯运料,对施工现场疏于管理。

2、河南金大陆置业集团叶县房地产开发有限公司,停工期间未经报批擅自安排施工单位进行施工;违反《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下交于施工单位使用,对施工现场监督不到位。

3、平顶山隆庆工程建设监理有限公司,对叶县汇通国际商住小区电梯安装单位未经本公司监理部审核擅自施工的行为虽两次下发《监理工作联系单》要求电梯安装单位提供“相关手续”,但未按《建设工程监理规范》下发工程暂停令,也未向行业管理部门报告,对叶县汇通国际商住小区电梯安装施工监理不到位,为日后安装人员擅自使用电梯的行为埋下了隐患。

4、叶县质监局,承担综合管理特种设备安全监察、监督的责任,对叶县汇通国际商住小区项目电梯安装期间的监督检查工作不到位、不扎实。

   5、梅满仓,河南广船电梯工程有限公司安装队长,在与公司劳务合同超期情况下,未经请示公司批准,违反电梯安全管理规定,在电梯未经管理部门监督检验的情况下安排电梯安装工人操作使用电梯提升物料。

6、电梯安装工李清付明知电梯未经管理部门监督检验不能使用,且在一楼电梯层门未关闭存在重大安全隐患的情况下,违规冒险作业配合施工单位提升物料。

(三)事故性质

  经事故调查组调查认定,该起事故是一起因违规组织施工作业、工人冒险蛮干和现场安全管理、监督不到位而导致的生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人处理建议

(一)建议给予处理的人员(10人)

1、魏秋峰,河南省金大陆建筑安装有限公司临时聘用工人,安全意识淡薄,在电梯不具备安全运行条件、电梯井层门没有关闭和无防护措施的情况下,在危险地点冒险作业,致使自身不慎掉入电梯井身亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议对其免于责任追究。

2、李清付,河南广船电梯工程有限公司电梯安装工人,明知电梯未经验收,不得运行使用的情况下违规运行,且在运行时不关闭一楼电梯门,造成严重事故隐患,对事故发生负有主要责任,建议河南广船电梯工程有限公司对其予以辞退,并由叶县质监部门按程序逐级上报至省级质监部门吊销其特种设备操作证。

3、梅满仓,河南广船电梯工程有限公司电梯安装队队长,明知电梯在未经验收的情况下严禁使用,不向公司请示报告,擅自同意并安排工人操作使用电梯,对事故发生负有主要责任。建议河南广船电梯工程有限公司解除其劳动合同,并由叶县质监部门按程序上报至省质监部门吊销其特种设备操作证。

4、余书奇,中共党员,河南省金大陆建筑安装有限公司工程部经理,负责对该公司所建项目施工建设工作,停工期间负责3#楼公共部分地板砖铺装施工现场组织协调及管理工作。本次临时组织施工前未向监理单位和项目经理王奎报告对叶县汇通国际商住区3#楼公共部分地板砖铺装施工情况,对安全生产工作管理不到位;未对临时聘用的施工人员进行安全三级教育培训,对新工人的安全教育培训不到位;在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下同意电梯安装工使用电梯运料,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,对施工现场的安全管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议由河南省金大陆建筑安装有限公司予以辞退。

5、马超,河南省金大陆建筑安装有限公司法人代表,负责公司全面工作,停工期间在未向监理单位和叶县住建局报告的情况下,擅自安排施工人员对叶县汇通国际商住区3#楼公共部分地板砖铺装施工,对安全生产工作管理不到位;未安排项目管理人员对临时聘用的施工人员进行三级安全教育培训,对新工人的安全教育培训不到位;在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下同意电梯安装工使用电梯运料,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,对施工现场的安全监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其予以行政处罚。

6、薛书相,河南金大陆置业集团叶县房地产开发有限公司开发部副总经理。负责项目现场管理工作,停工期间在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下同意施工单位使用电梯运料,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,对施工现场监督不到位,对使用电梯的现场安全管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议公司予以辞退。

7、赵振斌,河南金大陆置业集团叶县房地产开发有限公司总经理,负责叶县汇通国际商住区项目全面工作,停工期间,未按叶县住建局《中止施工安全监督告知书》的要求“在工程恢复施工前,应当报告施工许可证发证机关,并办理恢复施工安全监督手续”,在未向监理单位和叶县住建局报告情况下,擅自安排施工单位对叶县汇通国际商住区3#楼公共部分地板砖铺装施工,对安全生产工作管理不到位;在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下安排施工单位使用电梯运料,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,对电梯的安全监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议河南金大陆置业集团叶县房地产开发有限公司撤销其总经理职务。

8、张成,中共党员,平顶山隆庆工程建设监理有限公司总监理工程师,2013年为该公司监理部总监理工程师,负责监理部全面工作。对叶县汇通国际商住区电梯安装单位未经本公司监理部审核擅自施工的行为虽两次下发《监理工作联系单》要求电梯安装单位提供“相关手续”,但未按《建设工程监理规范》下发工程暂停令,也未向行业管理部门报告,对叶县汇通国际商住小区电梯安装施工监理不到位。建议由行业管理部门按照《建设工程安全管理条例》有关规定给予停止执业3个月。

9、贾祎峰,中共党员,叶县质监局特种设备安全监察股股长。虽对叶县汇通国际商住区项目电梯安装现场进行过检查,但未按《特种设备现场安全监督检查规则》的要求进行文书送达;未发现3#楼室内电梯在未经监督检验、未办理使用登记使用的情况,对电梯安装期间的监督检查不到位,应对本次事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定,建议按照干部管理权限,给予其记过处分。

10、朱经宇,中共党员,叶县质监局特种设备安全监察股科员,虽对叶县汇通国际商住区项目电梯安装现场进行过检查,但未按《特种设备现场安全监督检查规则》的要求进行文书送达;未发现3#楼室内电梯在未经监督检验、未办理使用登记使用的情况,对电梯安装期间的监督检查不到位,应对本次事故负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定,建议按照干部管理权限,给予其行政警告处分。

(二)建议给以行政处罚的单位(1个)

河南省金大陆建筑安装有限公司,在停工期间未经县政府主管部门审批违规组织施工,对职工教育培训制度不落实,施工现场安全管理不到位;违反《中华人民共和国特种设备安全法》和《河南省电梯安全监督管理办法》,在3#楼室内电梯未经管理部门监督检验的情况下安排使用电梯运料,对事故发生负有主要责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其依法进行行政处罚。

五、防范措施及整改建议

(一)河南省金大陆建筑安装有限公司要认真吸取“8.4”事故教训,加强对有关安全生产的法律法规和规章规定的学习,严格落实企业安全生产主体责任;严格执行安全生产管理制度,加强对职工安全生产教育培训,加强劳动保护,杜绝“三违”现象,提高从业人员安全生产意识,提高安全生产管理水平;严格遵守建设项目开、停工有关管理规定,停工期间严禁违规施工。

(二)各参建单位要认真贯彻执行有关安全生产方针、政策、法律法规,充分体现安全生产企业主体责任,严格履行工作职责,杜绝“三违”行为,加大安全生产隐患排查力度,防止类似事故的再次发生。

(三)叶县质监局要按照工作职责认真做好特种设备的生产、使用、安装、检测检验等环节的监督检查工作,严格执法程序,确保执法检查到位。

(四)叶县住建局要认真总结今年来建筑行业事故教训,查找监管上存在的缺陷与不足,严格履行监管职责,对辖区内建筑行业实施规范化管理。加强执法监督,确保执法到位。

附件:

    1、事故现场照片

    2、叶县汇通国际商住区“8.4”一般高处坠落事故调查组成员签名表

                                                                                                                     2017年9月27日


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